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승

인

년 월 일

문서번호

 

 

 

 

소 속

 

자 격

 

성 명

 

생년월일

19 . . .

성 별

남 · 여 

공 상 기 간

(순직일자)

부터

까지

원 인

 

공상상황

 

치료병원

 

보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상)

요 양 급 여

휴 업 급 여

유 족 장 제 및 일 시 급 여

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내 용

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